TheraKids Plus, Inc. Cuestionario de fisioterapia Physical therapy Questionnaire - Spanish Nombre del paciente(Required) First Last Fecha de Nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Numero Telefonico de Contact(Required) DESARROLLO / EQUIPO DE MOTORMarque todo lo que su hijo muestra o usa: Actividad Tono muscular deficiente Control corporal deficiente Tortícolis Contracturas Dificultad para caminar de forma independiente Lleva aparatos ortopédicos Usa aparatos ortopédicos para las piernas Usa silla de ruedas Utiliza un asiento alimentador Usa un andador / bastón Por favor describa DESARROLLO DE HABILIDADESMarque todo lo que su hijo muestra o usa:Habilidad Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Sostiene la cabeza en alto Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Se da la vuelta Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Se sienta sin ayuda Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Gatea de forma independiente ARMY MANOS Y RODILLAS Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Junta las manos en la línea media Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Tira para sentarse o pararse Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Acepta peso en las piernas Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Para sujetar muebles Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Se para de forma independiente Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Camina agarrándose de la mano / muebles Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Camina de forma independiente Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Carreras Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Lanza una pelota Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Atrapa una pelota Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Salta con dos pies Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Lúpulo Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Salta Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Equilibrios en un pie Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Patea una pelota Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Agarra objetos Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Transfiere objetos de mano en mano Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado ¿Usar gafas? SÍ NO ¿Precauciones de caída? SÍ NO ¿Tiene convulsiones? SÍ NO
