TheraKids Plus, Inc. Cuestionario de alimentación / deglución Feeding Questionnaire - Spanish Nombre del paciente(Required) First Last Fecha de Nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Numero Telefonico de Contacto(Required) ALIMENTAR / TRAGAR¿Su hijo ha sido diagnosticado con un trastorno de la deglución y / o aspiración? SÍ NO Describir: ¿Su hijo tiene alergias alimentarias? SI NO Describa: Marque todo lo que muestra su hijo:Checkbox Sensible a los gustos alimentarios Sensible a las texturas de los alimentos Asfixia con sólidos Asfixia con líquidos Escupir después de la alimentación con biberón Mantener alimentos o líquidos en la boca / guardar alimentos en el bolsillo Boca de sobremesas Mal control de los labios / babeo Rechina los dientes Checkbox Chupa el pulgar / los dedos Usa un chupete después de un añ Rechaza la comida según su apariencia Solo come tipos específicos de alimentos (p. Ej., Papas fritas de McDonald's) Arquear la espalda mientras se alimenta con biberón Vómitos después de comer Se lleva a la boca objetos no comestibles Tiene problemas para hacer pitos / burbujas Respiración ruidosa / ronquidos Marque todo lo que muestra su hijo: HabilidadAlimentación con los dedos Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Se alimenta con cuchara Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Usa un tenedor Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Usa un cuchillo Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Bebidas de una taza para sorber Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Bebidas en vaso abierto sin derramar Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado Usa una pajita Independiente (90- 100% del tiempo) Emergente (50% del tiempo) Aún no logrado ¿Su hijo sigue una dieta especial? Sí NO Describa: ¿Espesa los líquidos de su hijo? Sí NO Describa: ¿Su hijo tiene una sonda de gastrostomía? SÍ NO ¿Botón de tecla de micrófono? SÍ NO Programa de alimentación: Bolo Bomba Tipo de fórmula:
