Información Identificativa
Otros miembros de la familia que viven en casa
Información Médica
Identifique Todos los que Apliquen
Enfermedad / Condición
Años
Alergias: Estacional Comida
Tubo de Gastrostomía
Problemas de Visión
Asma / Enfermedad Pulmonar /
BPD
Traqueotomía
Problemas de Motricidad Gruesa
Chronis Synisis / Resfriados
Problemas gastrointestinales /
Reflujo
Problemas de Motricidad Fina
Infecciones de oído
Enfermedades Renales
Problemas Dentales
Pérdida de la Audición
Precocidad
Tortícolis
Problemas Para Tragar
Convulsiones
Otro:
Problemas de Aalimentación
Problemas Neurológicos
Medicamentos Actuales
NACIMIENTO / DESARROLLO / HISTORIA FAMILIAR
HITO
MESES / AÑOS
EMERGENTE
TODAVÍA NO ES EVIDENTE
Rodado (de espaldas al vientre o del vientre a la espalda)
Alcanzó y agarró un juguete
Se sentó (sin ayuda)
Gateó TIPO: EJÉRCITO EN LAS MANOS Y LAS
RODILLAS
Parado solo
Caminó solo
Empezo a correr
Habló la primera palabra significativa
Palabras combinadas en frases u oraciones
Se alimenta con una cuchara o un tenedor
Se vistió solo
Entrenado para ir al baño completamente
Historia familiar de:
HISTORIA EDUCACIONAL
HISTORIA DE TERAPIA
¿Su hijo ha recibido terapia actualmente o alguna vez?
TERAPIA
FECHAS
PROVEEDOR
Terapia del habla y del lenguaje
Terapia ocupacional
Terapia física
Behavioral Therapy
Terapia psicológica / psiquiátrica
AUTORIZACIONES
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Por la presente, se otorga permiso a los terapeutas, becarios clínicos, asistentes de terapia, empleados o
contratistas de TheraKids Plus, Inc. (colectivamente, el "Proveedor") para proporcionar al paciente mencionado
anteriormente el tratamiento médico y / o terapéutico que se considere necesario y de acuerdo con el plan de
cuidados. Si está inscrito en Telepractice (TeleHealth), por la presente se otorga permiso a los proveedores para
que presten servicios. Therakids Plus, Inc. utilizará una plataforma compatible con HIPAA para la prestación de
servicios.
ACUERDO FINANCIERO: (Escriba sus iniciales según corresponda)
Solicito a mi compañía de seguros que pague a TheraKids Plus,
Inc. todos los beneficios que se me adeuden relacionados con mi reclamo pendiente por servicios médicos y de
terapia. Acepto pagar todos los montos adeudados de deducibles y coseguros aplicables y otros cargos por los
servicios prestados por los cuales mi plan de seguro no es responsable del pago al Proveedor, y acepto pagar los
costos de cobro, incluidos los honorarios razonables de abogados en caso de que se lleve a cabo una acción
legal para recaudar esas cantidades.
Se me ha notificado que TheraKids Plus, Inc. no tiene un
contrato para participar con mi plan de seguro o HMO y los servicios solicitados no han sido autorizados por mi
plan de seguro / HMO, según corresponda. Estoy solicitando servicios de terapia como pago por servicio,
paciente que paga por cuenta propia. Seré responsable de todos los cargos incurridos como resultado de esta y
futuras visitas, incluidos todos los servicios de terapia, consultas y evaluaciones. También acepto pagar los
costos de cobranza, incluidos los honorarios razonables de abogados en caso de acción para cobrar esta
cantidad.
Solicito a mi compañía de seguros que pague a TheraKids
Plus, Inc. todos los beneficios que se me adeuden relacionados con mi reclamo pendiente por servicios médicos
y de terapia. Acepto notificar a TheraKids Plus, Inc. de inmediato en caso de que pierda o cambie mi cobertura
de seguro. No seré responsable de un deducible o coseguro por los servicios prestados.
POLÍTICA DE CANCELACIÓN:
Me han informado de la política de cancelación que establece que hay una tarifa de 25.00 para los pacientes que
no se presentan a su cita o no cancelan dentro de las 24 horas anteriores a la cita. Esta política es para garantizar
que podamos seguir siendo convenientes para todos nuestros pacientes. Las situaciones que están fuera de
nuestro control ocurren y se considerarán de forma individual. Esta tarifa no se cobrará si la cita cancelada se
realiza en la misma semana. También entiendo que tres casos de “no presentación / no llamada” resultarán en
que mi hijo sea puesto en espera hasta que se resuelva la situación. (ESTA POLÍTICA NO SE APLICA A LOS
PACIENTES DE PASOS TEMPRANOS)
INFORMACIÓN DE FINANCIACIÓN
MEDICAID
CHILDRENS MEDICAL SERVICES (CMS)
FLORIDA HEALTHY KIDS
SEGURO PRIVADO
TRICARE
MEDWAIVER
PASOS TEMPRANOS (Early Steps)
GARDINER/PLSA SCHOLARSHIP (Step Up For Students)
PAGO PRIVADO
RECONOCIMIENTO DE REVISIÓN DEL AVISO DE PRIVACIDAD PRACTICAS
He recibido y revisado el Aviso de prácticas de privacidad de Therakids Plus, Inc., que explica cómo se
protegerá, utilizará y divulgará la información médica mía o de mi hijo. Entiendo que tengo derecho a recibir
una copia de este documento a pedido.
MENSAJES TELEFÓNICOS / PRIVACIDAD
Cuando Therakids Plus, Inc. necesita dejar un mensaje sobre mis citas o las de mi hijo, cuestiones financieras e
información médica. Prefiero recibir la información a través de:
Cuando mi terapeuta recoge o devuelve a mi hijo de una sesión de terapia, puede informar sobre el progreso o
las inquietudes en el área de la sala de espera. Otros padres / personal pueden estar presentes.
LANZAMIENTO MEDICO
AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN
Therakids Plus, Inc. (a través de sus empleados u otros agentes contratados) solicita y / o divulga la cuenta de
registro médico del paciente anterior a o desde:
Prácticas de financiación de Medicaid
Se me ha informado que el Medicaid MMA de mi hijo puede operar bajo un
"Modelo de Tasa de Casos". Esto significa que a mi hijo se le asigna un nivel de
discapacidad y se financiará en función de esa discapacidad.
Nivel 1: solo evaluación
Nivel 2: Discapacidad leve: el financiamiento cubre aproximadamente 5 visitas (30
minutos) cada 2 meses.
Nivel 3: discapacidad moderada: la financiación cubre aproximadamente 8 visitas
(30 minutos) cada 2 meses
Nivel 4: discapacidad grave: la financiación cubre aproximadamente 11 visitas (30
minutos) cada 2 meses "
Nivel 5: Deterioro profundo: la financiación cubre aproximadamente 16 visitas (30
minutos) cada 2 meses.
La frecuencia o duración de las visitas puede cambiar según los fondos disponibles.
Por ejemplo, si pierde visitas, es posible que agreguemos visitas a las próximas
semanas. Es importante que utilice los fondos disponibles en cada período del plan
de atención (6 meses).
Consentimiento para participar en una telepráctica (telesalud) con
Therakids Plus, Inc.
1. Entiendo que, debido a los mandatos de COVID-19, se pueden brindar servicios de terapia del habla
/ ocupacional / física y / o intervención temprana a través de sesiones de telepráctica, evaluaciones o
consultas. Esto significa que mis terapeutas o intervencionista temprano y yo, o una persona
designada, podremos, a través de una conexión interactiva de audio / video, consultar con mi
terapeuta / ITDS o el de mi hijo.
2. Mi proveedor de atención médica me ha explicado cómo se utilizará la tecnología de
videoconferencia. También entiendo que mi (s) terapeuta (s) / ITDS utilizarán tecnología compatible
con HIPAA y, en ningún momento, mi sesión se compartirá a sabiendas con otros (a menos que el
paciente o el cuidador lo autorice). Entiendo que a veces un terapeuta supervisor puede unirse a mi
sesión.
3. Entiendo que Telepractice no será lo mismo que una visita “en persona” ya que no estaré en la
misma habitación que el terapeuta / ITDS, y que algunas partes de una sesión, evaluación o consulta
pueden ser realizadas por personas presentes conmigo, o mi designado, bajo la dirección del
terapeuta consultor / ITDS. Las sesiones pueden incluir actividades como evaluación, programas de
tratamiento, impresión de la documentación entregada, planificación para la próxima sesión, etc.
4. Entiendo que existen posibles riesgos de una consulta incompleta o ineficaz debido a la tecnología,
y que si ocurre alguno de los riesgos, la consulta puede terminar. Los riesgos pueden incluir falla,
interrupción o desconexión de la conexión de audio / video; una imagen que no es lo suficientemente
clara para satisfacer las necesidades de la consulta; y un riesgo menor de acceso a la consulta a través
de la conexión interactiva por manipulación electrónica
5. Entiendo que en lugar de esta sesión de Telepractice puedo buscar terapia cara a cara o consulta
con un terapeuta / ITDS, si las circunstancias lo permiten (es decir, mandatos de COVID-19).
6. He leído y entiendo este consentimiento y todas mis preguntas han sido respondidas
satisfactoriamente. Entiendo el mandato de los servicios de telepráctica secundarios a COVID-19, las
diferencias entre las sesiones en persona y las sesiones de telepráctica, mis responsabilidades con
respecto al proceso, los beneficios de la consulta / terapia de telemedicina en curso y el
consentimiento para ello.
