TheraKids Plus, Inc. Questionairre de comportamiento Behavioral History Form - Spanish Nombre del paciente(Required) First Last Fecha de Nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Numero Telefonico de Contacto HISTORIA TEMPRANA¿Era su hijo un bebé tranquilo? Sí No Describa: ¿Estaba su hijo de mal humor cuando era bebé? Sí No Describa: ¿Caracterizaría a su bebé como "contento o feliz"? Sí No Describa: HABILIDADES SOCIALES Y DE JUEGO¿Prefiere jugar solo? Sí No A veces Describa: ¿Juega junto a otros niños o no interactúa con otros? Sí No Describa: ¿Rabietas cuando se quitan artículos / juguetes o se cambian las actividades? Sí No Describa: ¿Con frecuencia alinea objetos o juguetes en una fila? Sí No A veces ¿Se molesta si se mueven artículos o juguetes o se interrumpe el juego? Sí No A veces ¿Sostiene (agarra) artículos durante períodos de tiempo prolongados? Sí No A veces ¿Tiene un interés inusual o usa juguetes de formas extrañas (voltear tiras de papel, cables eléctricos, etc.)? Sí No A veces Describa: ¿Gira objetos? Sí No A veces Otras preocupaciones: NIVEL DE ACTIVIDAD / CONDUCTA Por favor marque todos los que apliquen.Comportamiento Difícil de manejar comportamientos Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Muestra un contacto visual deficiente Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Tiene comportamientos repetitivos Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Tiene rabietas Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Demasiado activo Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Respuestas lentas / retrasadas Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Poca capacidad de atención Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Destruye propiedad Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Agresivo con sus compañeros o adultos Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Abusivo de uno mismo Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Enamorado de la muerte o morir Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Tiene problemas para hacer la transición entre actividades / rutinas Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Responde a la disciplina / estructura Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Tiene miedos inusuales Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Se mete en problemas en la escuela Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Huye del área / casa Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre Entiende situaciones peligrosas Ocurre constantemente A veces ocurre Casi nunca ocurre
